LA CATARATTA

Cataratta: sintomi, cause, intervento

COS’È?

La cataratta è un’opacizzazione della lente naturale che si trova all’interno dei nostri occhi (cristallino), collocata tra l’iride e il corpo vitreo (sostanza gelatinosa che riempie il bulbo oculare).

CHE CAUSE HA?

Ci sono diversi tipi di cataratta, tutti sono dovuti a modificazioni nella composizione chimica del cristallino (principalmente ossidazione delle sue proteine), che comportano una riduzione della sua trasparenza. Le cause di queste alterazioni possono essere molteplici: quella principale è l’invecchiamento, ma ci sono anche altri fattori che possono essere coinvolti nello sviluppo della cataratta:

diabete,
carenze nutrizionali,
difetti ereditari o congeniti,
radiazioni ionizzanti,
traumi oculari.

Inoltre uno stile di vita malsano potrebbe contribuire ad accelerare l’opacizzazione del cristallino: anche se non tutti gli studi scientifici concordano su questo punto, [1], per precauzione è tuttavia consigliabile non fumare, seguire una dieta sana e praticare un’attività fisica regolare.

QUANTO CONTA L’INVECCHIAMENTO?

Il normale processo di senescenza causa l’indurimento del cristallino e la riduzione della sua trasparenza (opacizzazione): si tratta della cataratta senile, il tipo più comune.
I bambini, similmente agli adulti, possono sviluppare invece la cataratta congenita (ereditata). L’opacità del cristallino congenita può essere causata da stati infettivi o infiammatori che si verificano durante la gestazione e colpiscono il nascituro, come ad esempio la rosolia.
Nel caso l’opacità si sviluppi in maniera prematura, di solito intorno ai 40 anni di età, si potrà parlare di cataratta giovanile.

I traumi oculari possono causare la cataratta in soggetti di qualsiasi età. Traumi perforanti, ferite, calore intenso o traumi chimici possono danneggiare il cristallino e determinare l’insorgenza di una cataratta traumatica. Anche alcuni farmaci, tra cui i cortisonici, possono favorire l’opacizzazione del cristallino.

QUALI SONO I SINTOMI?

I sintomi che più comunemente vengono riferiti sono: visione offuscata (come se si vedesse attraverso un vetro smerigliato) oppure visione doppia, ipersensibilità alla luce (fotofobia) e sensazione di abbagliamento, percezione dei colori meno vivida, necessità di cambi frequenti nella prescrizione degli occhiali.
Inoltre può accadere che chi ha una presbiopia sia in grado di vedere meglio da vicino (rispetto al periodo precedente l’insorgenza della cataratta) a causa di una progressiva miopizzazione dell’occhio dovuta all’indurimento del nucleo del cristallino. La pupilla, che normalmente è nera può, alla lunga, diventare di colore giallastro o addirittura bianca.

COME SI DIAGNOSTICA?

Di solito la cataratta viene diagnosticata con l’ausilio di specifici strumenti. A tal fine è opportuno effettuare una visita oculistica periodica completa. L’oculista esaminerà l’occhio per determinare il tipo, le dimensioni e la sede dell’opacità del cristallino. Se l’opacità si identifica principalmente nella parte centrale del cristallino si potrà parlare di cataratta nucleare. All’esame alla lampada a fessura, effettuato dall’oculista durante la visita, il nucleo del cristallino appare opaco, più denso e compatto e assume una caratteristica colorazione giallastra. La progressione della cataratta nucleare è in genere lenta e si può sviluppare nel giro di diversi anni.
Oltre che il nucleo, il processo di opacizzazione può coinvolgere anche la zona più periferica del cristallino, dando luogo in questo caso allo sviluppo di una cataratta corticale. In un primo momento le opacità possono essere poco consistenti e non incidere molto sul visus. Quando invece con il passare del tempo tali opacità tendono progressivamente ad estendersi fino a confluire tra loro, la corticale assume un aspetto biancastro e il visus del paziente può risultare notevolmente ridotto.
Più raramente le opacità possono iniziare in prossimità della porzione centrale della capsula posteriore del cristallino, in tal caso si sviluppa una cataratta sottocapsulare(o subcapsulare) posteriore. Data la localizzazione dell’opacità in corrispondenza dell’asse ottico, in questo caso si ha una precoce riduzione del visus.
Durante la visita l’oculista oltre al cristallino, potrà esaminare anche la parte posteriore del bulbo oculare, in modo da valutare l’eventuale presenza di altre alterazioni oculari che potrebbero contribuire alla riduzione della qualità visiva.

COME SI CURA?

Quando la visione diventa insufficiente allo stato attuale l’unico trattamento è l’asportazione chirurgica: oggi nei Paesi avanzati si procede generalmente con la tecnica della facoemulsificazione, che consiste nella frantumazione del cristallino attraverso l’emissione di ultrasuoni; poi si procede all’aspirazione di tali frammenti. Dopodiché si impianta una piccola lente artificiale (IOL) detta anche “lentina”. L’intervento si esegue in anestesia locale o topica.

Il recupero successivo all’operazione è solitamente rapido, sia perché si effettuano delle incisioni sulla cornea molto più piccole di quanto non si facesse in precedenza (il rischio di astigmatismo post-operatorio è ridotto) sia per il ricorso a una più raffinata la facoemulsificazione .
Inoltre, da alcuni anni, per eseguire l’intervento di cataratta, si può utilizzare anche il laser a femtosecondi o femtolaser. Grazie all’utilizzo di questo particolare laser è possibile praticare incisioni molto più precise sulla cornea, frammentare il cristallino in maniera meno traumatica (utilizzando in seguito meno ultrasuoni) e tagliare in maniera più accurata anche la capsula che lo contiene.

L’intervento si avvale della sola anestesia topica cioè gocce di anestetico.

Solo in casi più difficili o quando il paziente non collabora è richiesta un’anestesia locale.

Chirurgia della cataratta (facoemulsificazione)
L’intervento consiste nell’asportazione del cristallino opacizzato che viene sostituito con una lente in materiale plastico per restituire la visione.
Le moderne tecniche di cataratta usano ultrasuoni ad alta frequenza che rompono il cristallino opacizzato in piccole parti che vengono delicatamente rimosse. Questa procedura è chiamata “facoemulsificazione” e permette di praticare incisioni piccolissime (2mm) in modo da ridurre il tempo di guarigione e il rischio di complicanze.
Dopo avere rimosso tutti i residui del cristallino opacizzato si inserisce una lente oculare trasparente che si posiziona dietro l’iride, nello stesso posto in cui era posizionato il nostro cristallino.
La procedura nella maggioranza dei casi non richiede l’applicazione di suture e viene eseguita in regime ambulatoriale, con il paziente che torna a casa il giorno stesso dell’intervento, senza dover mettere la benda sull’occhio.
Di recente sono nati i Laser a Femtosecondi che possono aiutare il chirurgo in certi passaggi dell’intervento di cataratta in modo da ridurre l’uso di bisturi o altri strumenti.

Chirurgia della Cataratta laser assistita (FLACS – Femto Laser Assisted Cataract Surgery)
In particolare grazie al Laser a Femtosecondi è possibile:
• creare incisioni corneali precise.
• incidere la capsula anteriore del cristallino in modo regolare e perfetto.
• frammentare la cataratta in modo da dover usare così meno energia per rimuoverla.
• creare incisioni corneali per ridurre l’astigmatismo pre-operatorio del paziente.

Nella chirurgia della cataratta le lenti intraoculari (IOLs) si usano per sostituire il cristallino, la lente naturale dell’occhio.
Chirurgia refrattiva della cataratta con Advanced Technology IOLs (AT-IOLs)
Le lenti intraoculari possono essere usate anche per correggere difetti di vista: in questo caso si parla di “chirurgia refrattiva della cataratta”.
Ci sono molti tipi di lenti intraoculari e bisogna basarsi sull’esperienza del chirurgo e sulle esigenze visive del paziente per scegliere la soluzione migliore. Le lenti AT-IOL toriche possono correggere l’astigmatismo perché variano il loro potere a seconda del meridiano. Queste lentine necessitano di essere orientate con precisione nell’occhio per correggere l’astigmatismo del paziente.

Altri tipi di lAT-IOLs permettono di diminuire l’uso degli occhiali per la lettura o per il computer perché hanno caratteristiche multifocali. La prescrizione di queste lenti dipende da uno studio accurato delle caratteristiche dell’occhio e dalle esigenze del paziente. Inoltre nel caso in cui il paziente sia anche astigmatico è possibile valutare la possibilità di utilizzare AT-IOls multifocali astigmatismo.
La maggior parte degli interventi di cataratta non costituisce un particolare problema chirurgico.

QUANDO SI OPERA?

La cataratta va operata quando provoca un deficit visivo rilevante in rapporto alla esigenze del singolo (di solito da anziani) o quando il procrastinare l’intervento aumenterebbe i rischi operatori legati a una maggiore durezza del cristallino.
Ci sono poi casi in cui l’intervento di cataratta potrebbe dare luogo a complicanze, o al contrario, potrebbe portare dei vantaggi, contribuendo ad esempio a ridurre la pressione intraoculare nei glaucomatosi. Inoltre l’intervento viene generalmente sconsigliato nel caso in cui si sia affetti da una forma umida di degenerazione maculare legata all’età (AMD) ancora in rapida evoluzione (ossia che non si sia stabilizzata). Il medico oculista dovrà, quindi, decidere assieme al paziente il momento migliore per l’intervento.

CI SONO COMPLICANZE DOVUTE ALL’INTERVENTO?

Sì, come in qualunque altro trattamento chirurgico. La cataratta è, comunque, l’intervento chirurgico più effettuato al mondo (se ne eseguono decine di milioni l’anno nei Paesi sviluppati, oltre mezzo milione solo in Italia). Le tecniche attuali hanno ridotto molto i rischi intraoperatori (valutati attorno allo 0,01% circa).
Le complicanze, tuttavia, possono riguardare sia l’atto operatorio che il periodo successivo; una possibile complicanza è l’ipertono anche transitorio (aumento della pressione oculare). Altri problemi possono riguardare la superficie oculare (in particolare l’occhio secco), così come il fondo oculare, ad esempio l’èdema maculare o il distacco di retina (nei soggetti predisposti), oltre a poter coinvolgere il corpo vitreo (insorgenza o aumento di miodesopsie o corpi mobili), ecc. [2]
Per quanto riguarda il momento chirurgico ci possono essere problemi a diverse strutture oculari (generalmente anteriori) che, nella maggior parte dei casi, non influenzano il risultato funzionale; tuttavia, potrebbero complicare l’intervento chirurgico stesso.

QUALI SONO GLI ACCORGIMENTI DA PRENDERE DOPO L’OPERAZIONE?

Si deve evitare di sfregare l’occhio e di dormire sullo stesso lato dell’occhio operato. È importante instillare i colliri prescritti dal medico ed evitare gli sforzi fisici (come sollevare dei pesi). Si consiglia l’uso di occhiali da sole a causa dell’ipersensibilità alla luce (di solito transitoria). È bene infine nell’immediato post-operatorio, evitare ambienti polverosi, contatto accidentale con sostanze irritanti (fumo di sigaretta, sapone, shampoo, ecc.). Inoltre, è importante sottoporsi ai controlli stabiliti dall’oculista, poiché è alto il rischio d’infezione nelle due settimane successive all’intervento.

QUANTO È FREQUENTE LA CATARATTA?

Secondo l’Istat in Italia colpisce circa l’8,5% della popolazione tra i 70 e i 74 anni, il 12,4% nei cinque anni successivi e il 17,1% di chi supera gli 80 anni. Per l’OMS è la prima causa al mondo di cecità e ipovisione (anche se quasi sempre è reversibile). Secondo gli ultimi dati disponibili è responsabile del 53% dei casi di disabilità visiva [3], principalmente concentrati nei Paesi in via di sviluppo, dove in molti casi non si hanno le risorse necessarie per effettuare l’operazione di cataratta.

Intervento Cataratta e Miopia

Cataratta e Miopia sono frequentemente associate. Il peggioramento della miopia in età avanzata può essere segno di progressione della cataratta. La miopia elevata spesso si accompagna ad una cataratta che insorge precocemente.

L’intervento di Cataratta permette di correggere la miopia tuttavia nei miopi elevati deve essere eseguito con alcune precauzioni.

Chi ha una miopia elevata ha già di per se un rischio più alto del normale di avere complicazioni retiniche come la maculopatia miopica o il distacco di retina. Questi rischi di complicanze sono aumentati dall’intervento di cataratta pertanto l’intervento in questi soggetti deve essere preso in considerazione solo davanti ad una cataratta di grado moderato o avanzato. Per minimizzare questi rischi occorre una attenta valutazione della retina prima e dopo l’intervento ad intervalli ravvicinati.

La scelta della lente intraoculare ottimale nei miopi elevati può presentare qualche difficoltà in più, pertanto si rendono necessari esami approfonditi ed un chirurgo di esperienza.

Il rischio di complicanze intraoperatorie è in genere più elevato nei miopi elevati soprattutto nei casi di concomitante assunzione di terapia antiaggregante o anticoagulante. Sono infatti esposti ad un rischio più elevato di emorragia coroideale durante l’intervento. Una complicanza rara ma molto grave.

Comunque la correzione della Miopia elevata con l’intervento di cataratta permette un notevole miglioramento della vista in genere proporzionale alla quantità di miopia che viene corretta.

Intervento Cataratta e Maculopatia

La maculopatia interessa spesso persone di età avanzata e quindi si associa di frequente alla Cataratta. La maculopatia causa una riduzione della visione centrale rendendo difficoltoso guidare, leggere e riconoscere i volti.

In presenza di cataratta e maculopatia è opportuno prima curare la maculopatia e poi la cataratta perché il danno prodotto dalla maculopatia non è reversibile mentre quello prodotto dalla cataratta lo è. La vista che si perde per colpa della maculopatia è difficile da riacquistare quella che si perde per la cataratta si riacquista dopo l’intervento.

Esistono oggi lenti intraoculari dedicate a chi soffre di maculopatia e cataratta. Esse permettono di migliorare la vista anche in modo significativo ingrandendo l’immagine e spostandola sulla parte di retina sana. Nella Maculopatia infatti la parte centrale della retina chiamata macula è malata ma la parte circostante di retina è sana. Spostando l’immagine sulla retina sana con queste lenti intraoculari la vista migliora.

Abbiamo introdotto in Italia importanti novità a riguardo con la lente intraoculare EyeMax già dal 2015. Questa lente può essere impiantata nell’occhio al momento dell’intervento di cataratta o successivamente permettendo in casi selezionati un notevole miglioramento della vista.

A seconda del grado di severità della malattia il paziente può anche ricominciare a la guidare dopo questo intervento.

Questo intervento per curare la maculopatia e la cataratta insieme è paragonabile ad un normale intervento di cataratta. Dura circa 10 minuti e si esegue con anestesia topica utilizzando solo un collirio come anestetico. Potete approfondire con le testimonianze dei pazienti operati presso la nostra Clinica.

Intervento Cataratta e Glaucoma

Cataratta e glaucoma possono coesistere, capita spesso infatti che i colliri usati per curare il glaucoma, possano accelerare il formarsi della cataratta.

Alcuni tipi di Cataratta possono causare l’insorgenza del Glaucoma, una malattia caratterizzata da un aumento della pressione dell’occhio.

Cataratta con Pseudoesfoliazione della Capsula (detta anche PEX) provoca col passare del tempo il Glaucoma. La Cataratta si esfolia cioè perde via via pezzi dello strato più esterno, questa esfoliazione della cataratta ostruisce un filtro interno all’occhio (il trabecolato) provocando un innalzamento della pressione oculare tipico del glaucoma. In questi casi è opportuno fare l’intervento di cataratta in una fase precoce per scongiurare il rischio di sviluppare un glaucoma grave.
Cataratta ipermatura nei soggetti ipermetropi. Gli occhi di chi soffre di ipermetropia sono più piccoli del normale ed una cataratta molto matura può provocare il Glaucoma ad angolo stretto in questi casi. La cataratta matura produce un ostacolo alla fuoriuscita del liquido presente all’interno dell’occhio contribuendo ad innalzare la pressione dell’occhio. Rimuovendo la cataratta e sostituendola con un cristallino artificiale si crea più spazio all’interno dell’occhio. Ciò permette una migliore dinamica dei liquidi intraoculari seguita da un miglioramento della pressione dell’occhio.

Cataratta e Glaucoma si possono curare insieme con un intervento di cataratta combinato ad un intervento per il glaucoma.
L’intervento per il glaucoma più di frequente associato all’intervento di cataratta è oggi l’intervento di i-stent inject. Questo intervento eseguito a Milano per la prima volta nella nostra clinica a giugno 2019 permette sovente di liberarsi della necessità di instillare i colliri per il glaucoma. Istent Inject è un intervento per chi soffre di un glaucoma iniziale o moderato non è adatto a chi soffre di un glaucoma avanzato.

In ogni caso l’intervento di cataratta in chi soffre di glaucoma migliora spesso la pressione dell’occhio. A ciò si aggiunge che dopo l’intervento di cataratta un trattamento laser per il Glaucoma chiamato SLT o trabeculoplastica laser selettiva può essere fatto piu agevolmente. Questo trattamento laser allarga le maglie del trabecolato e permette una più facile fuoriuscita del liquido presente all’interno dell’occhio. Dopo la rimozione della cataratta il trabecolato è più facilmente visibile e trattabile.

Nei casi di glaucoma avanzato, l’intervento di cataratta può essere combinato insieme ad un intervento filtrante per abbassare la pressione dell’occhio chiamato Trabeculectomia oppure con l’impianto di una Valvola drenante (Ahmed, Baerveldt).

COS’È UNA CATARATTA SECONDARIA?

È un’opacizzazione della capsula posteriore del cristallino, ossia dell’involucro che si trova dietro la “lentina” (quella artificiale). Le cause non sono ancora del tutto note (però si manifesta a causa di aggregati proteici a livello della suddetta capsula): si presenta nel 25-30% dei casi a due anni dall’intervento. I sintomi della cataratta secondaria sono grosso modo gli stessi che il paziente ha riscontrato nel momento in cui è iniziato il processo di opacizzazione del cristallino, ossia: diminuzione dell’acuità visiva, offuscamento visivo, abbagliamento, visione dei colori meno nitida, visione sdoppiata.

SI PUÒ CURARE LA CATARATTA SECONDARIA?

Sì. Il trattamento viene eseguito a livello ambulatoriale con un breve intervento laser (capsulotomia) che rimuove l’opacizzazione [4]. Per prima cosa si procede all’instillazione di alcune gocce di anestetico, poi si provvede all’applicazione di una lente sull’occhio, utile per focalizzare il raggio laser.
Dopo l’intervento è possibile un certo grado di irritazione o d’infiammazione oculare, la percezione di mosche volanti e una sensibilità aumentata alla luce.